Pandemia: Salud instruye a isapres a asegurar cobertura y CMF aclara que compañías de seguros pueden excluirla

La decisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de elevar el actual escenario de enfermedad de coronavirus (Covid-19) a la categoría de pandemia, reabrió las interrogantes respecto de la capacidad de los sistemas de salud para responder a la presión de las atenciones que vienen.

Aquí un punto clave es si la declaración de pandemia constituye o no una condición que exime de la obligatoriedad a dar cobertura financiera a las prestaciones que requieren los pacientes de coronavirus, tanto en el caso de quienes están afiliados a las isapres, como en el caso de quienes contrataron pólizas de salud con compañías de seguros.

Por eso, en el marco de la conferencia de prensa en la cual repasó las medidas de contención y los protocolos de vigilancia epidemiológica en el país, a propósito de la alerta de la OMS, el ministro Jaime Mañalich reiteró que las isapres están obligadas a cubrir las prestaciones relacionadas a esta enfermedad. "No hay ninguna posibilidad de que un seguro de salud, ya sea isapre o seguro complementario, se excuse de cumplir el contrato y no financie el cuidado de salud de una persona asegurada porque ha contraído esa enfermedad de coronavirus", enfatizó ayer el secretario de Estado.

"Las instituciones deben tener presente que las pandemias no forman parte de las exclusiones de cobertura contempladas en la normativa vigente, por lo que éstas se encuentran obligadas a otorgar cobertura a las prestaciones asociadas a dicho fenómeno", señala el oficio enviado este martes por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud a los gerentes generales de las isapres.

Al respecto, Mañalich hizo un llamado a las personas a "estar muy tranquilas" y las instó a "hacer llegar sus consultas o reclamos a la Superintendencia de Salud". En respaldo de lo anterior, la entidad reiteró que "las exclusiones de cobertura están taxativamente enumeradas en el artículo 190 del DFL1 de 2005, de Salud, dentro de las cuales no se contempla que las isapres se excusen de cubrir las prestaciones por una enfermedad declarada como pandemia".

Esto se suma a la Circular N°2 que la misma entidad reguladora hizo llegar este martes a clínicas y hospitales, enfatizando que los prestadores públicos y privados deben "mantener información de libre acceso sobre el valor" correspondiente a la prueba específica del COVID-19, junto con "dar estricto cumplimiento a las normas sobre control y prevención de infecciones" y "establecer todas las medidas necesarias para respetar y proteger la privacidad de las personas".

El pronunciamiento de la CMF

Las compañías de seguros han estado atentas a la propagación del Covid-19. Y mientras algunos actores de esta industria tomaron la iniciativa de informar a sus clientes si la condición de pandemia está contemplada o no en sus respectivos contratos, un número creciente de personas han difundido en las redes sociales que fueron notificadas de que sus pólizas no cubren esta eventualidad.

Para aclarar los alcances de los instrumentos en estos casos, la Comisión para el Mercado Financiero (CMF) informó ayer que "la normativa vigente contempla la posibilidad de que las compañías de seguros incorporen exclusiones a las coberturas contenidas en las pólizas en determinados casos, entre las cuales están las pandemias".

Junto con recordar que las coberturas de las pólizas de seguros están contenidas en los respectivos contratos, la CMF enfatizó que estas condicionantes "deben ser claramente informadas al momento de la suscripción del contrato, para que el asegurado tenga un conocimiento pleno de las condiciones que pudieran limitar la cobertura". En este marco, llamó a las personas a informarse respecto de las coberturas de sus pólizas de seguro y señaló que está instruyendo a las compañías a entregar oportunamente a sus asegurados toda la información respecto de sus pólizas.

Por ejemplo, en el caso del seguro de salud que ofrece Chilena Consolidada (Seguro Zurich Salud), las condiciones están bajo la póliza del seguro para prestaciones médicas (POL320190138). Esta póliza no cubre los gastos médicos cuando ellos "provengan o se originen por, o como consecuencia o complicaciones de curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos". Tampoco cubre "las epidemias o cualquier extensión de un foco infeccioso o su multiplicación".

Otro caso representativo es la póliza de seguro para prestaciones médicas de alto costo (POL320130243), contrato que tampoco cubre "cuarentena, epidemias y pandemias declaradas por la autoridad o por el organismo de salud mundial competentes, respectivamente".

Es por ello que en casos como el de los seguros complementarios de salud que ofrecen Consorcio y Falabella no ofrecen cobertura en caso de que se declare epidemia oficialmente.

Pero en el cuadro que está planteando la expansión de la enfermedad en el país, existen actores que están analizando nuevas estrategias. Este es el caso de la aseguradora MetLife, que en respuesta a la consulta de Diario Financiero, indicó que "está estudiando el levantamiento de la exclusión de pandemia en las pólizas de salud para el caso del coronavirus".