Cobros duplicados, errores en el cálculo del copago, fármacos no disponibles en la farmacia en convenio y despacho parcial de recetas, forman parte de las "graves irregularidades" detectadas por la Superintendencia de Salud en la entrega de medicamentos e insumos médicos por parte de las isapres en diez patologías incluidas en el Plan Auge o GES.
En lo que destaca como un trabajo de fiscalización sin precedentes en este campo -en el marco de las 30 medidas de la Política Nacional de Medicamentos anunciada la semana pasada por el gobierno para bajar los precios- , el superintendente de Salud (S) Patricio Fernández enfatizó que "todas las isapres abiertas presentaron algún grado de incumplimiento", tras lo cual la entidad levantó cargos. A continuación, las aseguradoras presentaron sus descargos que la autoridad analizará hasta fines de mes para luego entrar a la fase sancionatoria.
En este escenario, la superintendencia prepara un segundo frente de regulación a la industria que apunta al sector prestador de salud, concretamente a los médicos y clínicas. La medida busca fiscalizar los paquetes farmacéuticos financiados esencialmente con cargo a la prima GES en 45 de las 85 enfermedades incluidas en el plan.
"Apunta a la necesidad de que los prestadores individuales médicos, y también los médicos que atienden en las clínicas, se preocupen responsablemente de certificar que las personas que padecen patologías GES puedan entrar a la garantía con todos los derechos establecidos", señaló.
Si bien este tema es motivo de vigilancia permanente, hasta el momento la penalización más frecuente ha sido la amonestación escrita. Pero a partir del "mandato del Presidente de la República en cuanto a endurecer las sanciones", Fernández señala que la superintendencia dará un giro hacia una aplicación más intensiva de las multas, que pueden ir hasta 1.000 UF, y subir hasta las 4.000 UF en el caso de las faltas reiteradas. Ese es sólo el primer paso, ya que la autoridad también apunta a la responsabilidad de la institución prestadora en la cual se desempeña el facultativo sancionado e implica la posibilidad de que esa clínica quede inhabilitada de prestar atenciones dentro del sistema de garantías GES.
"Si un prestador institucional tiene dentro de su staff un médico que no certifique los problemas de salud GES y la fiscalización constata esa falta, vamos a sancionar duramente al prestador institucional, algo que hasta ahora no se había hecho de esta forma. Entonces, podemos ir desde poner multas hasta suspender las atenciones con garantías GES en esa clínica", advierte.
–¿Cuál es la máxima sanción que arriesga la institución de salud?
–La ley de Garantía Explícita en Salud nos autoriza, incluso, la posibilidad de suspender a esa institución de salud en cuanto a que siga dando prestaciones GES. Esto no se había aplicado, pero estamos dispuestos a revisar esa situación y hacerla valer cuando corresponda. Es decir, que al prestador institucional, a la clínica, le duela el hecho de no tener el control sobre sus médicos.
-¿Cuál ha sido la experiencia en la fiscalización hasta ahora?
-Las respuestas que habitualmente dan las clínicas es que el médico es casi un arrendatario de un box. Y si bien la tónica de esta superintendencia ha sido aplicar amonestaciones y multas, ahora vamos a exigirles que tengan responsabilidad respecto a esos médicos.
-¿Tiene la voluntad de aplicar las máximas sanciones?
-Sí, absolutamente. En los procesos en el tema de medicamentos, en los próximos días vamos a ampliar la fiscalización a las prestaciones de salud GES en la red que tiene cada isapre, y a los prestadores institucionales sobre la forma como están certificando las garantías. El mandato es que las sanciones sean ejemplificadoras, de forma que tanto los prestadores, las isapres y las farmacias, entiendan que con los afiliados y los pacientes no se puede jugar.
Los pasos en la fiscalización a las isapres
-¿Hay precedentes sobre una fiscalización de esta magnitud en cuanto a las garantías de acceso a los medicamentos?
-A este nivel ninguno. Comenzamos producto de la cantidad de situaciones de reclamo por parte de enfermos que hemos recibido en la Superintendencia y también ha sido impulsado por la Política Nacional de Medicamentos. Sobre esta base, estamos dando un giro en la fiscalización, enfocándonos en aspectos realmente sensibles para las personas, buscamos es usar nuestras facultades para lograr que se materialicen una disminución del costo de los medicamentos y del gasto de bolsillo de las personas.
-En relación a la fiscalización a las isapres en medicamentos GES ¿cuántos fueron los casos analizados?
-En este caso tomamos más de 1.300 prestaciones y en muchas de ellas se presentaron como entregas insuficientes y falta de fármacos en ciertas patologías como, por ejemplo, la diabetes. Y otras situaciones en las cuales, independiente del porcentaje, es relevante la patología como es el caso del VIH.
-¿A cuánto asciende el porcentaje de incumplimiento?
-Como estamos en la etapa de revisión de los descargos, todavía no lo podemos dar a conocer.
-¿Qué ejemplos destaca?
-No es posible que hayamos detectado situaciones como, por ejemplo, que a un paciente como un bebe al cual se le prescribió un medicamento en gotas, se le termine entregando en cápsulas. O que a pacientes con VIH, a los cuáles la canasta GES les establece un medicamento coformulado, se les entregue un medicamento con sólo un compuesto y le digan que días después vaya a buscar otro medicamento con otro compuesto.
-Ud. anunció un plan de ocho medidas para garantizar los derechos GES de los afiliados de las isapres ¿cuál es el objetivo?
-Ese trata de ocho medidas históricas y muy potentes dentro del ámbito de nuestras facultades: exigencias de stock crítico, de farmacias de respaldo, la posibilidad de que las personas puedan utilizar prescripción médica de su médico tratante respecto de aquellas patologías que establece la canasta, que inicie su tratamiento o procedimiento farmacológico dentro de la 24 horas siguientes, lo cual va a ser un cambio radical. En el tema de medicamentos, queremos definitivamente que las personas ojalá hagan uso de las garantías GES, ya que solamente que una de cada cuatro personas que tiene una patología de salud cubierta hace uso de éstas en las isapres, que tienen que dar un servicio de calidad.
-¿Cuál es el objetivo de dividir la canasta GES de medicamentos?
-Dado que cada problema de salud trae aparejada una canasta de prestaciones, si las personas hacen uso de una prestación deben pagar el copago completo de la patología GES. Ahora, la idea es valorizar la canasta, dividirla y que paguen solamente el copago por lo que requieren. Por ejemplo, si en el caso de una infección respiratoria aguda el paciente ya tiene la aerocámara, no parece justo que realicen el copago por el problema de salud completo.
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