El nuevo seguro de salud entró a la recta final de su licitación

Mientras escala la polémica por la devolución de los cobros en exceso a los afiliados de isapres establecida en el marco de la ley corta, otro capítulo de esa norma aprobada en mayo pasado avanza en la recta final de su materialización en los próximos meses: la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC) que Fonasa pondrá a disposición de sus beneficiarios para un nuevo aseguramiento a atenciones de salud en prestadores privados.

El organismo afina el diseño de las bases de la próxima licitación que convocará a las compañías de seguros, industria que evalúa atentamente las oportunidades que abre esta modalidad. “En cuanto al diseño, las partes centrales están listas y terminamos la primera etapa de construcción de las bases, que ahora están siendo vistas por instituciones como los ministerios de Salud y Hacienda –que podrán hacer sus observaciones- y después pasarán a la Contraloría para la toma de razón”, indicó el director del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), Camilo Cid, quien en su balance general puntualizó “ya tenemos más del 60% de cumplimiento de las etapas”.

En cuanto al diseño, las partes centrales están listas y terminamos la primera etapa de construcción de las bases".

Camilo Cid,  director de Fonasa.

Junto con confirmar que el proceso mantiene el objetivo de tener operativa la MCC en el primer semestre de 2025, el directivo precisó que el escenario más probable es que la fase de elaboración de las bases a nivel del Gobierno se extenderá por las próximas semanas más allá del cronograma dado a conocer hasta ahora dentro del presente ejercicio. “Probablemente no levantemos la licitación en diciembre, sino en enero. Y seguimos pensando en relación a nuestras etapas -incluyendo recepción de ofertas, evaluación, asignación y armado de contratos- que llegaremos dentro del primer semestre del próximo año”, indicó Cid.

El nuevo sistema creará un seguro complementario a la cotización de salud del 7%, el cual se financiará a partir de una prima plana complementaria por persona beneficiaria -tenga o no preexistencias, y sin consideraciones de sexo y edad- surgida de la licitación a las aseguradoras.

Tras cumplir el primer hito en septiembre con la publicación del arancel para 2.304 prestaciones ambulatorias y hospitalarias, el actual trabajo de elaboración de las bases está ajustando factores como las primas por persona y carga, los techos de cobertura y los topes de gasto anual. “Todos estos parámetros están en el diseño de la fórmula de las bases, donde lo importante en la competencia en la licitación será el precio de la prima”, indicó Cid sobre el sistema con una cobertura financiera de 75% en las prestaciones ambulatorias y de 65% en las hospitalarias.

Entre las particularidades de la MCC está la obligación para el interesado de adquirirla para sí mismo y todas sus cargas. “Si bien la prima no está sujeta a la seguridad social, en este punto hay un cierto sesgo de eso en el sentido de que la familia completa esté protegida", añadió.

El fraccionamiento

Para asegurar la viabilidad de la MCC es determinante generar las condiciones para que las aseguradoras se interesen en competir. Y una de las fórmulas analizadas para ello y diversificar el riesgo es realizar una asignación por fracciones –donde el universo de asegurados se divida en bloques a los cuales las compañías dirijan sus respectivas ofertas- tal como opera en el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS) aplicado a los cotizantes de las AFP. La conveniencia de aplicar este mecanismo en la licitación de la MCC fue planteada por la Asociación de Aseguradores en los diálogos sostenidos en los últimos meses, y ahora forma parte de la propuesta que afina el Gobierno.

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“Estamos considerando la asignación por fracciones, de manera que cada asegurador tenga una fracción de los eventos. Eso lo aprendimos de varios aprendizajes que tomamos en cuenta como, por ejemplo, el SIS. Esta es una modalidad posible que tomamos en cuenta de manera importante”, dijo Cid.

Desde que se lanzó como una propuesta de alternativa a la crisis de las isapres, la MCC ha sido objeto de análisis de las aseguradoras. La instancia más reciente tuvo lugar en una reunión el 6 de noviembre, centrada en el cálculo de costos y el modelo de tarificación de las atenciones -fundamentalmente quirúrgicas- y hospitalizaciones. Estas se pagarán bajo el mecanismo de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), que Fonasa aplica desde 2015 con los servivios de las clínicas, pero que hasta ahora es desconocido para las aseguradoras.

“Ha habido una mayor comprensión en términos de que se paga por un paquete completo de resolución de problemas. Y en cada nivel de complejidad, puede haber variaciones en el comportamiento de costos -por abajo y por encima-, de manera que el equilibrio se podrá encontrar en un promedio de actividades”, detalló acerca de la valorización de las prestaciones sobre la base de los GRD que, en lo esencial, funciona con dos grupos de precio base: de $ 2,9 millones y $ 5 millones, que se ajustan según los niveles de complejidad de cada caso. En el diseño de la MCC, Fonasa ha trabajado con asesores del Banco Mundial, académicos y expertos en seguros y licitaciones.

El test de las clínicas

El otro requisito fundamental para la MCC es contar con una masa crítica de prestadores de salud privados dispuestos a suscribir los convenios mediante los cuales pasen a formar parte de su red. Y tras los reparos a las "deficiencias" a la propuesta -como capacidad de sus aranceles para cubrir los costos de salud- que formuló el gremio de las clínicas en octubre, luego un número creciente de instituciones ha manifestado interés por formar parte del sistema.

“Esto ha estado ocurriendo de acuerdo a lo que esperábamos. Hemos hecho dos encuentros con las clínicas para explicar el funcionamiento, y hoy tenemos 223 prestadores. Y si bien todavía no es una adscripción formal, hoy ya tenemos una red nacional en casi todas las prestaciones del arancel”, señaló Cid.

Entre los prestadores que han manifestado interés, detalló se encuentran 11 clínicas, 140 centros ambulatorios, y 72 laboratorios, junto a entidades como la Achs, Interclínica, Andes Salud, CLC y Bupa, la primera gran red privada en declarar su intención.

A esto se suma la disposición de los beneficiarios, que de acuerdo a una encuesta realizada por Fonasa "llega al 70% de nuestros cotizantes". Esto, en un universo cada vez mayor ante la sostenida fuga de personas desde las isapres. “De nuevo estamos teniendo un auge de la migración, producto de los cambios de precios, la nivelación del 7% y la eliminación de los excedentes, que provocan un impacto muy sensible. Y creemos que ese flujo va a seguir”, estimó.