La imagen se repite una y otra vez estos días. Ambulancias sin disponibilidad para trasladar pacientes críticos. Urgencias atochadas. Falta de camas en Unidades de Cuidados Intensivos. A medida que el coronavirus se expandía por el mundo, entre febrero y marzo del 2020, los funcionarios de la salud miraban con temor el futuro. Pero la aprensión no los paralizó. Y en muchas partes decidieron actuar. Una de ellas fue Puente Alto.
“Nos quisimos adelantar”, recuerda la directora de Salud de la Corporación Municipal de la comuna, Paulina Pinto, quien junto a colegas de los Centros de Salud Familiares (Cesfam) diseñaron una estrategia en la que, ante el inminente colapso de las urgencias, los pacientes de bajo riesgo tuvieran un lugar para esperar que se abriera un cupo en un hospital, pero con supervisión médica.
Así nacieron las Unidades de Observación Prolongada (UOP), áreas de los consultorios transformadas para monitorear y evaluar a los pacientes con síntomas respiratorios asociados al Covid-19. En ellas, los funcionarios de la Atención Primaria de Salud (APS) administran oxígeno -terapia indiscutible para la neumonía por el virus- y determinan la gravedad del caso, para derivar al usuario a un centro secundario o terciario, o bien, enviarlo a su hogar para terminar el tratamiento.
Una respuesta similar se gestaba en el vecino Hospital Sótero del Río. Si bien ya funcionaba ahí una “urgencia triple” -como en la mayoría de los centros del país-, la entonces jefa técnica de la urgencia, María Paz Soto, miraba preocupada la inminente falta de redes de oxígeno. Junto a colegas comenzó a buscar opciones para obtener más cobertura, y rápidamente la APS saltó como el camino, pese a que su función habitual no apunta al manejo de este tipo de pacientes.
El esquema de trabajo
El 1 de junio los médicos de la corporación municipal y del Sótero del Río se reunieron por primera vez. Recorrieron los ocho consultorios de la comuna administrados por la red, y tras analizar el panorama, pusieron en marcha el modelo que opera hasta hoy.
De lunes a domingo, entre las 9 y las 10 de la mañana, se realiza una reunión por Zoom, en la que participa un representante de cada Cesfam, urgenciólogos del Sótero del Río y un representante del Hospital San José de Maipo, que también se integró a la red para pacientes de menor gravedad.
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Ahí, los médicos realizan una presentación clínica, que considera historia y estado de cada uno de sus pacientes, similar a la visita que se pasa cada mañana en los hospitales y, en conjunto, se definen el tratamiento y el destino final del usuario. Además, se categoriza a los pacientes por gravedad, para priorizar a quienes trasladar primero al hospital cuando se libere un cupo.
El ideal es que la APS se haga cargo de quienes solo requieren nariceras -suministro de bajo flujo-, y que las urgencias reciban a quienes deben ser intubados o requieren un mayor flujo de oxígeno. “Teníamos que privilegiar a los pacientes más graves, esa es la lógica de esta situación”, dice Soto, quien relata que en las urgencias de muchos hospitales hay gente con nariceras que “ocupa el espacio” de un usuario que está esperando en un consultorio, y que requiere manejo de un especialista.
Foto: Corporación Municipal de Puente Alto.
Crece la red
En una primera instancia, toda la puesta en marcha fue local. La decisión fue de quienes estaban en primera línea, y el rol de las autoridades fue de respaldo y apoyo. Así, el financiamiento inicial para las UOP en la comuna llegó desde la municipalidad y luego se involucraron nuevos actores.
El Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) se sumó rápidamente, liderando la elaboración del “Protocolo de manejo clínico de pacientes Covid en Unidad de Observación Prolongada (UOP) en la Atención Primaria de Salud (APS)”, publicado a mediados de junio y actualizado en noviembre.
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Este documento establece riesgos, plazos de atención y derivación, entre otros, y su diseño incluyó a médicos de los hospitales involucrados -no solo de Puente Alto, también de las otras comunas que cubre el Servicio-, de la atención primaria y referentes de la Universidad Católica, explica la coordinadora de la Red de Urgencia del SSMSO, Karla Gómez.
Este año el apoyo del Servicio también se tradujo a recursos. A Puente Alto se le asignaron $ 171.491.326 para el funcionamiento de las UOP, siendo la comuna que más aportes se adjudicó, aunque las funcionarias de la APS coinciden en que se hacen insuficientes.
El trabajo en red es incluso más amplio, y el director del Sótero del Río, Gonzalo Menchaca, explica que la estrategia contempla que, dado que el hospital siempre debe poder recibir desde las UOP a pacientes que sufran complicaciones, también pueden derivar a otros hospitales o clínicas con mayor capacidad, para evitar llegar a su tope.
Foto: UOP, Corporación Municipal de Puente Alto.
Los resultados
Desde la perspectiva del sistema, un gran logro es que la red de atención de la comuna nunca ha colapsado: siempre han recibido pacientes tanto en el hospital como en los consultorios. Además, se ha evitado la retención de ambulancias y así han estado disponibles para trasladar a los usuarios cuando es efectivamente urgente -u oportuno- y de forma segura.
El sistema también se ha podido descomprimir. “Siempre pensamos que llegábamos al tope y el tope se nos corría”, dice Menchaca, quien destaca que la estrategia permitió ganar tiempo para seguir ampliando la capacidad de atención a pacientes graves. Al comparar con antes de la pandemia, el aumento de camas UCI del hospital ha sido de 420%, pasando de 24 plazas a 101.
Desde la perspectiva del cuidado del paciente, estos tienen un lugar donde ser recibidos, supervisados y tratados por personal de salud, mientras se genera un cupo para la hospitalización. Así, los pacientes de bajo riesgo son atendidos por la APS, los más graves por especialistas, y los de alto riesgo son identificados inmediatamente, por lo que no se “pierde tiempo” y pueden ser derivados rápido a la urgencia hospitalaria, dice el director del SSMSO, Fernando Betanzo.
Las intervenciones “simples y tempranas” han permitido disminuir la tasa de intubación y conexión a ventilación mecánica. En el caso de los que sí sufrieron complicaciones y fueron trasladados, el tiempo de conexión a ventilación mecánica -en promedio- fue más corto, dice el doctor.
Hacia todo Chile
Mientras en Puente Alto la estrategia daba resultado y ya con el protocolo oficial diseñado, el SSMSO se propuso extender la idea al resto del área suroriente, permitiendo que cada equipo médico diseñara su propia estructura organizacional. Luego, las autoridades presentaron la iniciativa al Ministerio de Salud, que mostró los positivos resultados a nivel regional.
Cuando el año pasado el Minsal planificaba la estrategia contra la segunda ola, analizó el éxito de las UOP, y mediante la División de Atención Primaria (Divap) decidió escalarlas a los servicios de salud de todo el país, de la mano de financiamiento y a nivel central.
Reasignando sus propios recursos, la Divap entregó financiamiento a municipios cuyos servicios de urgencia estuvieran “adecuadamente articulados” con las unidades de emergencia de sus hospitales base. Con esto, el plan es implementar 106 UOP en todo el país, considerando dos por cada hospital de alta complejidad, explica la jefa de APS del Minsal, Adriana Tapia.
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La puesta en marcha comenzó la última semana de marzo, y ya hay unidades en los servicios de salud de Antofagasta, Biobío, Atacama, Coquimbo, Valparaíso-San Antonio, Viña del Mar-Quillota, O´Higgins, Maule, Talcahuano y la RM. La meta original de tener operativas todas las unidades en mayo no fue posible, pero a la fecha 90 ya se han implementado. En concreto, la Divap indica que la inversión mensual en cada UOP es de $ 15.635.786.
Los primeros resultados ya son positivos. A nivel nacional, el 80% de las consultas que han llegado a las UOP se han logrado resolver en los mismos consultorios, mientras que el 20% restante ha sido derivado a servicios de urgencia, según datos de la Divap.
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Atención primaria: la otra cara
Si bien la idea de las unidades surgió desde los mismos médicos, para los funcionarios de los Cesfam fue "toda una sorpresa". Así lo recuerda la secretaria de Asociación Salud de Puente Alto, Sandra Moreau, quien afirma que el proceso fue "traumático".
Primero, porque su trabajo habitual se enfoca en la prevención y promoción de salud, por lo que la función requerida en las unidades era algo nuevo. Además, había temas técnicos que no estaban totalmente cubiertos por el diseño, como la alimentación -los centros no cuentan con casinos- o el aseo personal, desafíos adicionales al ser pacientes potencialmente Covid positivos.
Ante la crisis que ha provocado la pandemia y la implementación de las unidades, la atención primaria -no solo de Puente Alto- ha dejado de lado su trabajo habitual. Pero se les ha exigido cumplir con indicadores y metas como la trazabilidad, PCR, búsquedas activas en terreno, dos campañas de vacunación -Covid e influenza- y los pacientes en las UOP, todo con la misma cantidad de funcionarios.
Las dirigentas también reclaman que hay ciertos recursos vinculados al cumplimiento de indicadores. Específicamente, en relación a la trazabilidad, los recursos que se asignan al ítem se van calculando según el número de casos identificados.
Esta sobrecarga laboral, sumada al temor constante a contagiarse del virus, le ha pasado la cuenta al sistema y a la salud mental de los mismos profesionales. "Puede que funcionen las UOP, pero la gente está deteriorada", cuenta Moreau, a lo que la directora de la Asociación, Katerine Montecinos, agrega que "el costo ha sido favorable para los usuarios, pero claramente ha ido en desmedro de los trabajadores".
"Nosotros no dejamos a nadie sin atención por Covid, y nadie se nos ha muerto porque no le dimos la atención oportuna. Entonces, claro, cubrimos bastante. En eso, el corazón está tranquilo, pero si tuviéramos hospitales como corresponde, desde antes, no habríamos necesitado las UOP", resume Moreau.
En línea con las funcionarias, y si bien en el último año no le han hecho un seguimiento detallado a la implementación y funcionamiento de las UOP, el Colegio Médico mantiene el rechazo que planteó hace un año. La presidenta de la Agrupación de Médicos de Atención Primaria, Ingrid Kremser, defiende que sería "mucho más adecuado" utilizar otros espacios, como hospitales de campaña atendidos por personal entrenado y con facilidad de traslado inmediato si algún paciente lo requiere.
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