Fonasa publica catálogo de Cobertura Complementaria: se incluyen 2.304 prestaciones ambulatorias y hospitalarias

Una tarea ardua es la que enfrenta por estos días Fonasa: cumplir con todas las etapas que implica la implementación de la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC), que permitirá a sus cotizantes acceder, junto con sus cargas legales, a un seguro complementario de carácter voluntario, diseñado y licitado por el organismo.

La crisis de las isapres fue lo que motivó la creación de este mecanismo, en el marco de la Ley Corta, que fue aprobada el 24 mayo pasado de este año. El objetivo del Gobierno es que esté operando durante el primer semestre de 2025, pero para eso se debe avanzar en varios frentes.

El primer hito ya se cumplió, el 14 de septiembre pasado, con la publicación en el Diario Oficial del arancel de esta nueva modalidad. Se cubrirán 2.304 prestaciones ambulatorias y hospitalarias, de las cuales 1.414 son ambulatorias y 890 hospitalarias.

El catálogo contiene todas las prestaciones a las que se dará cobertura, el precio con el que se valoriza cada una de ellas y los montos de financiamiento de Fonasa, a través de las cotizaciones, y de las aseguradoras, junto con el respectivo copago asociado a las personas. El grupo de beneficiarios que podrá elegir esta modalidad va desde quienes tiene un ingreso imponible mensual menor o igual a $ 500 mil, hasta quienes ganan más de $ 730 mil.

Las prestaciones ambulatorias del mecanismo fueron valorizadas en $ 385.165.390. De ese monto, el seguro cubre 40% ($ 154.115.240), Fonasa financia un 35% ($ 134.860.590) y el beneficiario un 25% ($ 96.189.560).

Hay 425 prestaciones en las que la cobertura del seguro es superior al 50%:  prótesis sobre rodilla, lente intraocular y audífonos para mayores de 55 años, entre ellas.

En forma desagregada, este porcentaje de 25% de copago se mantiene en casi la totalidad de las prestaciones ambulatorias, porque en cuatro casos es menor, de un 20%: para procedimientos de diálisis que van de $ 36.170 a $ 1.085.900. Aquí el 80% del financiamiento corre por cuenta de la cotización (Fonasa) y el aporte del seguro es 0%. Esta es la única excepción en la que no se contempla la contribución del seguro.

De hecho, hay 425 prestaciones en las que la cobertura del seguro es superior al 50%. Así ocurre, por ejemplo, para prótesis sobre rodilla, lente intraocular, audífonos para mayores de 55 años y extracción endoscópica de cálculos biliares o pancreáticos, entre varias otras.

En lo relativo al ámbito hospitalario, el arancel incorpora, en la metodología de pago a los prestadores, el mecanismo de Grupo Relacionado por el Diagnóstico (GRD) que incluye confirmación diagnóstica, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, seguimiento y rehabilitación. El copago será del 30% y, los aportes de Fonasa y el seguro, de 38% y 27%, respectivamente.

El diseño del arancel MCC también incluye 25 nuevas prestaciones ambulatorias y hospitalarias: 8 exámenes de laboratorio, 12 procedimientos ambulatorios integrales y 5 prestaciones hospitalarias. Se agrega, además, cobertura de atención de urgencia en prestadores en convenio.

Lo que falta
El siguiente paso es la licitación. Fonasa espera levantarla en noviembre para cumplir la meta de tener el MCC operando durante el primer semestre del próximo año. Debe diseñar la póliza y depositarla en la Comisión para el Mercado Financiero (CMF).

Según ha adelantado por la prensa el director del organismo, Camilo Cid, contendrá disposiciones de no discriminación por sexo, edad y preexistencias. Y una prima plana, que se conocerá una vez que se adjudique la oferta ganadora.

Hasta ahora Cid se ha reunido, por Ley de Lobby, con representantes de la Asociación de Aseguradores, que han hecho comentarios y aportes al diseño. El apoyo técnico también ha venido desde la CMF. Durante la tramitación del proyecto de ley, el organismo regulador dio cuenta de algunas preocupaciones sobre el funcionamiento, entre ellas, que el seguro complementario de salud, que sería voluntario, cuente con una masa asegurada suficiente que permita asumir adecuadamente el riesgo.

La entidad también destacó la importancia de que haya una correcta determinación de la prima en las bases de licitación y su ajuste en base a las modificaciones del arancel y siniestralidad, de modo que sea suficiente para cubrir los riesgos.

Además, dio cuenta sobre la “incobrabilidad de las primas”, que llevaría a otorgar cobertura gratis por 2 ó 3 meses pues “las personas que incumplan el pago de la prima complementaria, durante dos meses continuos o tres meses discontinuos, dentro de un período de doce meses, dejarán de tener acceso a la Modalidad de Cobertura Complementaria”.

Consultada sobre cómo se están abordando estos desafíos, la CMF indicó que durante la tramitación del proyecto de ley, la Comisión entregó su visión técnica sobre los alcances de la nueva normativa, principalmente en lo referente a los requisitos de participación para las compañías aseguradoras y las características de la licitación de seguros de salud complementarios.

En su respuesta, la Comisión recordó que corresponde a Fonasa el depósito de la póliza que establecerá las coberturas que se licitarán con posterioridad y que ha “estado colaborando con Fonasa para dicho proceso”. Una vez concluido ese trabajo, “dicha póliza quedará disponible en el Depósito de Pólizas que puede ser consultado en el sitio web de la CMF”.