Fijación de precios y variación entre planes, las grandes incógnitas de la reforma a isapres

Con la firma de los decretos de los proyectos que reforman a las isapres y dan forma a una primera fase de cambios para el Fonasa, el Presidente Sebastián Piñera lanzó ayer su plan global para el sistema salud, que para el caso del ámbito privado establece plan único y universal que –entre sus puntos principales- implica poner fin a las diferencias de precio entre hombres y mujeres, así como a las discriminaciones por edad o por condición médica.

“La creación de un Plan de Salud Universal (PSU), que deberá ser ofrecido y con las mismas prestaciones por todas las Isapres, con un copago fijo del 20%, permitirá que los usuarios tengan información simple y oportuna que les permita tomar decisiones racionales e informadas (…) la eliminación de la declaración de salud y de las preexistencias de forma de permitir la libre movilidad de los usuarios entre las distintas Isapres, termina con el concepto de usuarios cautivos que muchas veces se presta para abusos”, señaló el primer mandatario en la ceremonia en La Moneda acompañado de los ministros Emilio Santelices y Felipe Larraín.

El modelo establece un Sistema de Compensación de Riesgo entre las isapres permitirá igualar el precio de los planes entre hombres y mujeres, así como disminuir significativamente las diferencias de precios por tramos de edad y estados de salud. Asimismo, crea un seguro de salud para enfrentar Enfermedades Catastróficas, lo cual significará un costo máximo y conocido a pagar por los usuarios frente a una enfermedad, lo que significa establecer un límite máximo de gasto en salud para cada usuario por año, y cualquier gasto que supere ese límite deberá ser cubierto por las Isapres.

El Plan de Salud Universal será definido por un Consejo Técnico y deberá incluir: servicios ambulatorios, servicios hospitalarios, servicios de urgencias, maternidad y cuidado del recién nacido, medicamentos e insumos hospitalarios, servicios y dispositivos de rehabilitación, servicios de laboratorios y rayos, servicios para enfermedades crónicas, servicios pediátricos, servicios preventivos de salud y bienestar.

La reforma al sistema asegurador privado fue plenamente respaldada por la industria. “El sector lleva 10 años de incertidumbre esperando que se modernice el sistema incorporando un plan garantizado que iguale las tarifas entre hombres y mujeres de tal forma de dar más solidaridad y transparencia, justamente los temas anunciados por el Presidente. Así que vemos esto con gran optimismo y esperamos se traduzca efectivamente en mejores beneficios para los usuarios”, señaló el presidente de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes.

Los temas en la mira de gremios y diputados

No obstante su respaldo, las propias isapres advierten un conjunto de puntos pendientes por conocer del proyecto como cuál va ser el rango de variación máxima en el valor de los planes garantizado o cómo operará la eliminación de la declaración de salud. “No conocemos el texto de la ley, hay que ver cómo está diseñada, así que en los próximos días ya podremos hacer un análisis, pero efectivamente no es cuestión de que las personas enfermas que están en Fonasa se trasladen a hacer uso de un beneficio en el sistema isapres”.

Junto con lo anterior, Caviedes señaló que “lo más importante es la constitución del Consejo Técnico, quiénes van a formar parte de éste y como se van a administrar los reglamentos que lo regulen, porque básicamente ellos van a definir el plan y distintas condiciones que van a afectar al sistema”.

Las observaciones respecto de los puntos por dilucidar también son compartidas por los parlamentarios. “Me parece bien el plan universal, pero no escuché que fuera de tarifa plana que es lo que correspondería. Esto es una interrogante enorme respecto a si van a terminar pagando más o menos las personas de lo que hoy cancelan por su plan de salud. Y respecto del copago fijo de un 20%, sería bueno aclarar si es para cualquiera sea el plan que se contrate”, indicó el diputado PS Juan Luis Castro. Al respecto, puntualizó que mientras hoy los usuarios pagan sólo el valor del plan más la prima GES, “ahora van a ser cuatro precios: el de la prima que va a cobrar la Isapre, el de la compensación solidaria que tendrá por primera vez que pagar una persona por todo su grupo familiar cuando tiene un determinado plan de riesgo, la prima GES, y se agrega la prima del seguro de incapacidad laboral que hoy no está considerado”.

También en relación a la fijación de los planes, el ex ministro de Salud Alvaro Erazo señaló que “lo anunciado en relación al fin de las preexistencias es una buena señal, pero eso no puede ser a costa de aumentar los precios, eso sería un balazo en los pies a una reforma”.

La presidenta del Colegio Médico, Izkia Siches, subrayó que “tenemos que ver cuáles son los costos y los márgenes de utilidades de las isapres, y si el sistema va a mantener espacios de protección para la industria del aseguramiento y no para los usuarios. La gente quiere tener un sistema solidario donde los márgenes de utilidades sean menores”.

Siches también puso el foco en los anuncios en paralelo del gobierno para los sectores de aseguramiento de salud público y privado. “Se avanza en Fonasa e Isapres, pero siguen siendo dos mundos muy separados y es necesario que pensemos en cómo integramos estos sistemas”.

Los hitos de la reforma

1. El nuevo contrato de salud incluirá:
a) Un Plan de Salud Universal (PSU) que contiene el conjunto de prestaciones de salud que tendrán cobertura financiera
b) Una Red de Prestadores a elegir: Los afiliados podrán recibir las prestaciones de su Plan de Salud Universal en un sistema de prestadores en libre elección o en una red preferente.
c) Un deducible voluntario: Monto a pagar en las primeras prestaciones y que serán de cargo exclusivo del afiliado, los que podrán optar entre tres tramos posibles.
d) Copago: el afiliado o sus cargas pagarán un 20% en cada prestación una vez agotado el monto del deducible pactado, si lo hubiera.
e) Contribución Solidaria: Es el monto fijo que los afiliados deberán pagar por cada beneficiario mayor de 18 años y que se destinara al Esquema de Compensación Solidario.
f) Monto anual máximo de bolsillo a pagar por beneficiario: el límite es especial para cada beneficiario por lo que será acorde a su realidad económica y se calculará en base al 40% de los ingresos promedios anuales del grupo familiar. Los contratos serán anuales y solo se podrán suscribir dentro de las seis semanas anteriores al último día hábil de junio de cada año.

2. Prima Plan de Salud Universal:
Será el precio asignado por la Isapre a cada persona y que deberá ser igual para todas las personas que se encuentren consideradas en la misma clasificación de "Grupo de Compensación".

3. Precio del contrato de Salud:
Se configurará por la suma de la Prima cobrada por cada Isapre, más una Contribución Solidaria, más la Prima GES, más el precio del SIL, menos el monto de la Compensación Solidaria que recibirá cada afiliado. El precio no podrá discriminar entre hombres y mujeres que contraten el mismo deducible y red, y tengan el mismo riesgo y edad.

4. Esquema de Compensación Solidario:
Disminuirá en forma significativa las diferencias de primas por edad, sexo y salud dentro del sistema de Isapres, cuya finalidad será la de solidarizar los costos.