¿Precios al alza? Las primas de salud bajo la reforma a las Isapres

A fines de 2018 se anunció la reforma al sistema de salud, iniciativa que busca dar solución a los conflictos y problemas que, tanto en el campo legal como económico-financiero, han enfrentado las Isapres en los últimos años.

La reforma, que implica un rediseño de la relación entre el proveedor del seguro y los asegurados, alterando el instrumento a través del cual se vinculan (una nueva forma de contrato), requerirá de un pormenorizado detalle y análisis de los resultados esperados no sólo para el largo plazo, sino también para la transición.

En principio, se podría sospechar que es altamente probable que el sistema se volverá más oneroso para los usuarios y habrá que ver cuánto de ese aumento de precios podrá ser compensado con mejores prestaciones y cobertura, dependiendo no solamente de cuánto se demore la integración con el sistema público de cobertura que ofrece Fonasa.

Vale la pena comenzar con una caracterización simple del sistema de salud (ver tabla). A grandes rasgos, el seguro público se hace cargo de entre el 75% y el 80% de la población, con un financiamiento que entrega cobertura sin considerar la cantidad de cargas del aportante, quien, de acuerdo a la ley, paga el 7% de sus ingresos bajo toda circunstancia.

El sistema cuenta con copagos cuyo porcentaje es en función del nivel de ingreso. La categoría más alta, conocida como Tramo D, incluye a cerca de 3,7 millones de personas con un ingreso superior a los $420.000, quienes enfrentan copagos de 20%. El Tramo C, cuyos integrantes cuentan con ingresos de entre $288.000 y $420.000 aproximadamente, tiene un copago del 10% como regla general.

Cabe resaltar la disímil distribución etaria entre los dos sistemas, vinculada con el ciclo de vida de las personas. Por cada menor de edad que se encuentra bajo el "cuidado" del sistema de Isapres, 78 niños o adolescentes están siendo atendidos por Fonasa. En la etapa de actividad laboral (20 a 65 años) la relación cae a un promedio de 2,8 afiliados Fonasa por cada beneficiario de Isapres, relación que sube a 5,3 en la etapa de retiro (mayor a 65 años). En forma similar, si bien el últino Censo indica que en Chile hay 95,9 hombres por cada 100 mujeres, en Fonasa por cada mujer asegurada de entre 20 y 45 años hay apenas 85,5 hombres.

Por otra parte, la reforma propuesta se encarga en el corto plazo de un grupo que abarca entre el 20% y el 25% de la población, donde no están ni la mayoría de los niños, ni de los adultos mayores, ni de las mujeres en edad fértil. Según los primeros anuncios, la posibilidad de que estos beneficiarios del sistema público puedan traspasarse al privado se completará no antes de cinco años, o incluso más.

En qué consiste la reforma

La propuesta plantea la simplificación del sistema a un plan universal de prestaciones, lo que facilitaría el proceso de decisión de contratación por parte del asegurado al tener un producto homogéneo para comparar precios entre Isapres.

La diferenciación entre ellas provendrá de las prestaciones adicionales que puedan ofrecer, especialmente en materia de hotelería, por ejemplo. La idea es reducir los casi 60 mil planes de salud existentes, eliminando el problema de comparar copagos, topes, aranceles equivalentes, entre otros.

Esto lleva a la necesidad de conocer más respecto a cómo se regulará la variada oferta de hotelería, médicos asociados y no asociados a los planes, ubicación geográfica, tiempos de espera efectivos para atención y otros puntos, siendo información no fácil de conseguir ni procesar para los usuarios del sistema.

A este respecto, vale mencionar que, en los lineamientos hasta ahora conocidos, tampoco se vislumbra cómo estos planes universales se complementarán con las prestaciones GES. En particular, son ya un dato anecdótico los ajustes de las primas por prestaciones GES, que también han generado demandas en los tribunales, y las vivencias de usuarios que han tenido que recurrir a la justicia ante una oferta que no se presta en áreas geográficas medianamente cercanas al lugar de residencia, con los consiguientes costos para el usuario.

Otro aspecto fundamental es la eliminación de los criterios de tarificación por edad y sexo. Dado que la mayor cantidad de adultos mayores, niños, adolescentes y mujeres en edad fértil no están en el sistema de Isapres, más allá de los casos y la conformación del grupo familiar particulares, no habría que esperar grandes cambios al respecto, más allá de un aumento de las primas para los adultos jóvenes que ya están dentro del sistema. Un ejercicio casi de suma cero.

La eliminación de las declaraciones de salud y el fin de las carencias y preexistencias, si bien puede impulsar un sistema que aglutine el riesgo poblacional y hacer desaparecer a los clientes cautivos, a la par que se genera un sistema de compensaciones económicas, puede crear síntomas de riesgo moral por parte de las Isapres. La estructuración del sistema de compensaciones debe evitar el abandono de las políticas de prevención, que ya son escasas, para no elevar los costos del sistema en el largo plazo.

La reforma también plantea la universalización (o algo parecido) de las coberturas adicionales para enfermedades catastróficas, para evitar el sobreendeudamiento. Frente a esto, si bien el sistema podrá presentar nuevas prestaciones, los usuarios deben estar conscientes de que eso tendrá un costo adicional: quienes hoy voluntariamente han optado por no tener estas coberturas, se verán forzados a hacerlo.

Es posible que estos mayores costos se presenten aún sin que los beneficiarios de Fonasa migren hacia las Isapres. Los incentivos para emprender la caravana son muchos. Mujeres, niños y adultos mayores podrán encontrar beneficios que les están vedados, sin sufrir los desproporcionados costos que los mantenían fuera del sistema privado o los había obligado a salir. La reforma protege a los que ya están dentro de las Isapres de esa migración, instaurando un período de transición. Por el contrario, los usuarios más caros podrían llegar en masa al sistema privado, elevando las primas para todos: sólo el tramo D de Fonasa tiene más personas que todos los afiliados a Isapres.

Los planes oficiales plantean la reforma primero, acompañada del fortalecimiento de la oferta de Fonasa, que debe atender a los usuarios más caros, para luego abrir la frontera entre ambos sistemas. A partir de allí, probablemente Fonasa entraría en el sistema de compensación por riesgos, transfiriendo recursos a las Isapres, dado que sería un expulsor neto de niños, adultos mayores, mujeres en edad fértil y personas con patologías caras. Un doble esfuerzo para el sector público: mejora competitiva y compensación para devolver los pacientes que fueron mantenidos al margen y por los que en su momento no recibió compensación alguna.

La reforma de salud es indispensable, pero requiere diseño adecuado y comprensión de los efectos de corto, mediano y largo plazo, además de un trato sincero con los usuarios: si se les van a presentar nuevas prestaciones y seguridades, hay que advertirles de los mayores costos, evitando minar la legitimidad de los cambios.

Y, quizás, una de las dudas principales es ¿cómo generar los incentivos para que voluntariamente los beneficiarios se cambien a un nuevo plan universal que podría significar mayores costos o menores prestaciones, sin violentar la seguridad jurídica de contratos ya establecidos?