Altas tasa de césareas en sector privado: ¿hay una relación causal?

¿Hace alguna diferencia para el recién nacido y la madre que el parto sea por cesárea en lugar de natural? La evidencia disponible muestra que las cesáreas que no están indicadas médicamente tienen consecuencias negativas para el recién nacido y la madre: de acuerdo con el documento The health effects of cesarean delivery for low-risk first births (Card et al., 2018), para el recién nacido es mayor el riesgo de problemas respiratorios; para la madre es mayor la probabilidad de infecciones post parto, según el estudio Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study (Villar et al., 2007) y, de acuerdo con la investigación The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis (Ananth et al., 1997), existe un mayor riesgo de complicaciones en embarazos futuros.

La Organización Mundial de la Salud establece que la tasa de cesáreas ideal está entre el 15% y 20%, pero en Chile fue de 53% en 2017, ubicándose entre las más altas del mundo. Ese año, la tasa de cesáreas en hospitales públicos y clínicas privadas fue del 33% y 63% respectivamente, mientras que en los últimos 15 años se observa una mayor participación de las clínicas privadas en los partos y, al mismo tiempo, un aumento de las tasas de cesáreas.

Estos dos hechos sugieren una relación causal entre nacimientos en clínicas privadas y cesáreas, pero también podrían ser simples correlaciones explicadas por otras razones. Un argumento posible es que los embarazos más riesgosos se atienden en clínicas privadas porque los médicos o la infraestructura son mejores. Otro, es que la tendencia creciente en nacimientos en clínicas privadas y cesáreas se debe a otros factores, como a un mayor poder adquisitivo de la población.

En el trabajo de investigación reciente More hospital choices, more C-sections: evidence from Chile (De Elejalde y Giolito, 2019), intentamos mostrar que las altas tasas de cesáreas se deben, en parte, a la mayor participación de las clínicas privadas en el total de partos. Para ello nos valemos de una política que facilitó el acceso a clínicas privadas en parto para mujeres pertenecientes a Fonasa, gracias a que el seguro público cuenta con la Modalidad Libre Elección (MLE), que facilita el acceso a clínicas privadas a personas pertenecientes a los grupos B, C y D.

Para algunos diagnósticos, el programa MLE utiliza el sistema de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), por el cual tanto el precio recibido por la clínica como el copago del paciente están asociados a un diagnóstico, independiente del procedimiento efectuado en la clínica. Esto implica, en el caso de parto, que el monto percibido por la clínica y el que paga la paciente no variará si el parto es natural o por cesárea. En 2003 se produjo una gran reducción en el copago de los pacientes de PAD parto, de alrededor de $ 415.000 a $ 178.000, lo que determinó un importante aumento en los partos en clínicas privadas (de cuatro mil por trimestre en 2003, a 11 mil por trimestre en 2009).

Para estimar el efecto de la política que facilitó el acceso a clínicas privadas sobre la tasa de cesárea, utilizamos datos de egresos hospitalarios del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud. Dado que el cambio de política se produjo en 2003, hay información suficiente para identificar la evolución del grupo "tratado" (partos de mujeres de los grupos B, C y D de Fonasa), comparado con la de un grupo no afectado (mujeres del grupo A de Fonasa o con isapre).

Entre comienzos de 2003 (cuando se reduce el costo de acceso a clínicas privadas) y comienzos de 2005, la tasa de cesáreas para mujeres en el grupo tratado aumenta del 30% al 40%, observándose que la tasa de cesárea sólo crece para las mujeres de los grupos B, C y D, y no para aquellas del grupo A de Fonasa o de isapres. Dado que la participación en partos de clínicas privadas aumentó 20%, esto implica que dar a luz en una clínica privada (en lugar de un hospital público), aumenta la probabilidad de una cesárea en 50%.

¿Por qué las clínicas privadas tienen más incentivos a hacer cesáreas que los hospitales públicos? La evidencia disponible para otros países (Physician financial incentives and cesarean section delivery) encuentra que si el seguro médico paga un precio mayor a los médicos y hospitales si el parto es por cesárea (en lugar de un parto natural), entonces la tasa de cesáreas aumenta. Sin embargo, esto no parece ser lo que sucede en Chile, porque la política que analizamos paga lo mismo a los hospitales, independiente del tipo de parto.

Entonces, si la razón para una mayor tasa de cesáreas no está en su precio, una explicación es que las cesáreas permiten a las clínicas privadas programar los partos y así, atender más partos que los que podrían realizar dada una capacidad instalada del hospital. En nuestra investigación, encontramos evidencia consistente en esa línea: en semanas que la clínica tiene alta demanda, adelanta algunos partos para la semana anterior, lo que no sucede con los hospitales públicos que, probablemente, tengan incentivos distintos a la maximización de beneficios.

La política de bajar los precios del PAD parto ha sido exitosa en dar acceso a mujeres con Fonasa a clínicas privadas, lo que al parecer era una demanda genuina de los afiliados de Fonasa. Sin embargo, políticas bien intencionadas pueden tener consecuencias inesperadas si su diseño no considera los incentivos de los distintos agentes económicos.