La estrategia de la Suseso para identificar licencias médicas falsas y mejorar respuesta a reclamos con IA

Con el fin de mejorar su gestión interna y la atención a los ciudadanos, la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso), que atiende reclamos de licencias médicas, de cajas, mutuales y de seguro laboral, diseñó una estrategia y una cartera de proyectos para incorporar soluciones tecnológicas basadas, principalmente, en ciencia de datos e inteligencia artificial.

La superintendenta de Seguridad Social, Pamela Gana, explicó que el plan contempla 11 iniciativas, las que se ejecutarán en un plazo de tres años a contar de septiembre de 2023. De ellas, seis son de inteligencia artificial, las que “buscan fortalecer el rol fiscalizador de la institución y optimizar los tiempos y calidad de respuesta a los reclamos de los usuarios”, dijo.

Los seis proyectos de IA contemplan una inversión de $ 550 millones, recursos que provienen de fondos concursables de la Secretaría de Modernización del Estado, del Ministerio de Hacienda, y de la Agencia de Investigación y Desarrollo (ANID).

Gana señaló que, a la fecha, ya se han adjudicado cuatro proyectos.

Modelo predictivo de apoyo a la resolución de licencias médicas es el primero de ellos, el cual busca optimizar con IA la respuesta a reclamos de una licencia médica, determinando si ésta debe ser rechazada o acogida, para reducir el tiempo de respuesta.

“Estamos recibiendo anualmente cerca de 180 mil reclamaciones al año, de las cuales un 70% son de licencias médicas. Entonces, ¿cómo apoyamos que sean revisadas por médicos? ¿cómo apoyamos esa resolución con toda la acumulación de data que hemos tenido de resoluciones de esos mismos médicos? ¿Cómo esa decisión que toma un médico al revisar un caso se puede transformar en un modelo predictivo?”, dijo Gana.

El modelo ya fue desarrollado y su integración en el sistema de procesamiento administrativo de casos será durante el primer semestre de 2025.

Auditoría de modelo predictivo de apoyo a la resolución de casos de salud mental en el contexto del seguro laboral es la segunda iniciativa, la cual busca analizar y auditar la propuesta de solución de la Suseso, vinculada al modelo predictivo de salud mental laboral, para identificar oportunidades de mejoras y de desarrollo del modelo.

Según Gana, este proyecto “ya está finalizado y también se está viendo durante el próximo año cómo se integra en nuestro sistema”.

Licencias sin fundamento médico

Modelo predictivo para la identificación de licencias médicas emitidas sin fundamento médico es el tercer proyecto con IA, el cual desarrollan en conjunto con el Departamento de Ingeniería Industrial de la Universidad de Chile.

Gana explicó que esta herramienta operará en tres ámbitos. En primer lugar, para identificar, investigar y sancionar a potenciales profesionales de salud que podrían estar emitiendo este tipo de documentos. También analizará denuncias realizadas por empleadores por mal uso de licencias médicas, lo que permitirá priorizar aquellas vinculadas a potenciales emisiones de licencias sin fundamento. Y en tercer lugar, ayudará a priorizar los casos potenciales para reportar al Ministerio Público.

Gana adelantó que esta herramienta “estará lista para fines de 2025”.

En paralelo, la Suseso está trabajando junto al Instituto Milenio Fundamentos de los Datos -iniciativa de las universidades Católica y de Chile, y en la que participan otras casas de estudio- en el desarrollo del cuarto proyecto: Procesamiento de lenguaje natural para apoyo de ingreso de reclamaciones. Con esto se busca mejorar la clasificación -y por ende la resolución- de reclamos que se realizan a través de formularios digitales.

“Este modelo permitirá procesar el relato de las personas, permitiendo autoclasificar cuál es el tipo de reclamo que estoy haciendo, y eso posibilita un mejor proceso posterior tras la reclamación. Comenzará a implementarse durante el primer semestre de 2025”, dijo Gana.

El quinto proyecto, Fiscalización con analítica de datos, busca fortalecer el rol fiscalizador de la institución, y contempla una inversión estimada de $ 150 millones por un período de dos años.

Gana explicó que esta iniciativa se basa en la “identificación temprana de procesos que no estén funcionando bien, como entrega de prestaciones de manera inadecuada”.

Comentó que el modelo está en desarrollo y se implementará por etapas en un plazo de dos a tres años. La primera fase cerrará en diciembre, y “tendrá algunos resultados este año y otros a 2025”.

La superintendenta también señaló que la Suceso fue seleccionada en el programa Desafíos Públicos de la ANID, para desarrollar un proyecto de captura y lectura automatizada de información desde documentos digitalizados.

Explicó que esta tecnología permitirá evitar la repetición de antecedentes que retrasan el análisis de un reclamo. Por ejemplo, en el caso de licencias médicas, “extrae la información relevante para poner a disposición del profesional de manera más digerible y rápida”, dijo.

La iniciativa recibirá un monto cercano a los $ 150 millones y se espera que esté lista el primer semestre de 2025.

Gana espera que todos estos proyectos estén implementados para el primer trimestre de 2026.